薄氏腹针治疗不孕症

2018/07/30 10:03

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金亚蓓（杭州市红十字会医院针灸科）一、概论       夫妇同居，性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕1年而未受孕者为不孕症。分为原发性和继发性两大类，既往从未有过妊娠史，无避孕而从未妊娠者为原发不孕；既往有过妊娠史，而后无避孕连续12月未孕者，称为继发性不孕。不孕症是生育年龄已婚的男女人群中的常见病，在我国已婚夫妇中有10%～15%不能生育，其病因有1/3来自男性，2/3来自女性。2012年NICE不孕指南显示女方年龄小于40岁，如果夫妇性生活正常且不避孕，一年内怀孕的几率超过80%。第一年没有怀孕的夫妇，大约有50%在第二年怀孕（累及妊娠率超过90%）。1.妊娠的必要条件1.1男女双方均能产生正常的生殖细胞，而且是成熟的精子与卵子，如无精症时就不能怀孕；1.2受精过程中涉及的通路都必须通畅。例如，输卵管不通时也不能怀孕；精子与卵子的通道包括输精管、男性尿道、阴道、子宫颈、子宫腔，输卵管都必须畅通无阻，功能必须正常；1.3同房时间合适。一个月经周期中，只排卵一次，排卵后24小时内是受精能力最强的时间。精子进入女性生殖道可存活2到3日。也就是说，只有在排卵期前后同房，才可能受孕；生育年龄（18～45岁）妇女若月经规律，则排卵期通常在下次月经前14。卵子从卵巢排出后，如果24小时以内未受精即开始变性，在卵子排出后15～18小时之内受精效果最好，精子在女性生殖道中存活的时间尚无定论，一般说性交后l～3日内具授精能力。1.4子宫为受精卵的着床作好准备。每个月经周期中，子宫仅有一个极短的敏感期，允许受精卵着床。1.5孕卵着床必须有适宜的内环境，卵子宫内膜呈分泌期变化；1.6孕卵的发育与子宫内膜必须处于同步化状态，即第7日或第8日的受精卵（孕卵）要植入到排卵后7～8日的子宫内膜上。2.历史沿革       孕育是繁衍民族的根本，历代医家对不孕的研究源远流长。最早见于公元前11世纪的《周易》，有“妇三岁不孕”的记载。战国时代成书的《黄帝内经素问•骨空论》对不孕的病机作了扼要的阐述“督脉为病，其女子不孕”。       东汉后期药物专著《神农本草经》中有紫石英治“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”，当归治“绝子”等记载。       隋《诸病源候论•卷三十八• 无子候》较早的认识到不孕同男女双方有关；并在“三十九卷”中把不孕分为“月水不利”、“月水不通”、“子脏冷”、“带下”、“结积”等五种“无子候”，广泛讨论了不孕发生的机理，其观点重视风寒致病，气血失调，血积子脏等。       唐•孙思邈《备急千金要方•卷二• 求子》中对不孕症也主张首先察夫妇双方有无劳伤痼疾，精亏血虚，瘀血内阻，提出“男服七子散，女服紫石门冬丸及坐浴荡胞汤”，这在治疗方法上有所创新。        宋•《圣济总录• 妇人无子》中已认识到不孕与冲任、肾气及气血积冷有关。       元代朱丹溪提出了痰湿阻滞胞宫而致不孕的观点。明•张景岳《景岳全书• 妇人规• 子嗣类》中广泛论述了孕育机理及对不孕的症治，其学术思想重视脾肾的观点；另外还强调情怀不畅，肝气郁结导致不孕。       清•《傅青主女科•种子》列有不孕十条，在分型症治上有所发展，很注重不孕与肾虚之间的联系，用药偏重温补肾阳，暖宫种子。 二、病因病机1.病因      排卵障碍、输卵管因素、男方因素、子宫内膜异位症、免疫因素、外阴阴道因素、子宫因素、宫颈因素2.影响因素年龄、营养、微量元素和维生素、精神因素、生活习惯及环境因素3.病机      男女双方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两性相合，便可媾成胎孕，可见不孕主要与肾气不足，冲任气血失调有关。临床常见有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀等类型。 三、诊断结合患者的临床表现、病史以及各种实验室检查进行诊断（包括男性精液分析、妇科检查、子宫输卵管造影、排卵监测等）。 四、临床表现       闭经、痛经、不规则阴道出血、阴道炎症等；毛发分布异常；乳房及分泌异常；子宫发育不良、子宫内膜发育迟缓；重度营养不良、体型和体重指数异常。中医辨证可概括为肾阳亏虚、肝郁脾虚、肝肾亏虚、痰湿内阻、瘀阻胞宫五型。 五、治疗      西医治疗：包括手术治疗、药物治疗、辅助生殖技术、改善生活方式；针灸治疗：辨证论治1.肾阳亏虚         婚久不孕，月经后期，量少色淡，或月经稀发、闭经。面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠，小便清长，大便不实。舌淡苔白，脉沉细或沉迟。治法：温肾补气养血，调补冲任处方：引气归元、开四关、关元下等穴位。2.肝肾亏虚型       婚久不孕，月经先期，量少，色红无血块，或月经尚正常，但形体消瘦，腰腿酸软，头晕眼花，心悸失眠，性情急躁，口干，五心烦热，午后低热。舌偏红，苔少，脉细数。治法：滋阴养血，调冲益精处方：引气归元、开四关、或天地针等穴位。3.肝郁脾虚型       多年不孕，经期先后不定，经来腹痛，行经不畅，量少色淡或闭经，经前乳房胀痛，精神抑郁，烦躁易怒，头晕眼花，心悸怔仲，肌肤不润，面色晄白无华或萎黄。舌质正常或黯红，苔薄白，脉弦细。治法：疏肝解郁，养血理脾处方：引气归元、开四关、天枢、大横、上风湿点等穴位。4.痰湿内阻型      婚后久不受孕，形体肥胖，经期延后，量少甚至闭经，带下量多，质黏稠，面色晄白，头晕心悸，胸闷泛恶。苔白腻，脉滑。治法：健脾补肾，补气调经处方：引气归元、开四关、调脾气等穴位。5.瘀滞胞宫型    婚久不孕，月经后期量少，色紫黑，有血块，或痛经，平时少腹作痛，痛时拒按。舌质紫黯或舌边有紫点，脉弦细。治法：活血化瘀，调经止痛处方：引起归元、开四关、水道等穴位。 六、病案分析案例1王某，女，29 岁。初诊日期: 2014 年 6 月 26 日。主诉：婚后未避孕3年余不孕( 丈夫精液常规检查正常) 。现病史：婚后三年未孕，患者平素有月经后期病史，月经量偏少，颜色紫黯，有小血块，偶有痛经，带下量多，质黏稠。2013年在外院就诊，不规则以中药治疗，未孕。今日就诊时，视其体型略肥胖，平素脘痞，胃纳可，夜寐安，二便调，舌淡黯，苔白腻，脉细滑。病史资料月经史: 14 岁初潮，月经后期，经期 6 天，50～60 天 1 行，月经量少。末次月经:2014年 5 月 29 日，经行5天，量少、色暗红，少量血块，有痛经。生育史: 0－0－0－0。辅助检查: 子宫大小正常，双层内膜厚约0.5cm，肌层回声均匀；双侧卵巢均可见10余个卵泡回声。自测 BBT 单相。西医诊断：多囊卵巢综合症；原发性不孕中医诊断：不孕症，证属：痰湿内阻型。治法：健脾补肾，理气活血取穴：腹针：引气归元、开四关、调脾气、水分等。            体针：三阴交、阴陵泉、丰隆、足三里操作手法：诸穴用毫针刺，行补泻手法，每次留针          30分钟，隔日1次，10次为1疗程。二诊( 7 月 9 日) : 末次月经7月1日，5天净，量少色黯、夹少量血块，经前有小腹疼痛。胃脘不适，睡眠欠佳，胃纳可，二便调，舌淡红、苔白腻，脉细滑。治以滋阴养血针灸处方，此时为经后期，血海较为空虚，此时冲任不足，宜补肾填精，促进卵泡发育。三诊( 8 月 27 日) : 自测 BBT 已转双相。面部发痘，余症可。末次月经 8 月 2 日来潮，8 天净，量少。舌暗、苔白腻，脉细滑。治以健脾补肾活血。在引气归元基础上佐以活血化瘀以引血下行，促进子宫内膜脱落，使月经正常来潮。四诊( 9 月 16 日)：末次月经 9 月 1 日来潮，6天，量适中，无血块。近日自觉胃脘偶有不适，腰酸甚，下颌发痘；大便干结，每日1次；夜寐易醒；舌淡红、苔白腻，脉细滑。治以调理冲任，补肾益气，活血的穴位，促进卵泡的发育及排卵。五诊( 10 月 8 日)：10 月 5 日阴道少量出血。现觉右下腹隐痛，近日夜寐欠安，易出汗，无明显恶心呕吐，二便尚可。舌淡红，脉滑。查尿妊娠试验阳性，诊断为早孕。 案例2张某，女，31岁，初诊时间：2013年7月15日。主诉：继发不孕4年。现病史：继发不孕4年。2009年结婚，2010年右输卵管宫外孕，经保守治疗后，至今未怀孕。于2013 年3月行输卵管造影术, 结果显示:右侧输卵管不通 ,左侧输卵管通而不畅。妇科医生诊为输卵管不通致不孕，建议实行试管婴儿辅助生殖，该患者拒绝后，至针灸科求治。视其形体消瘦，面色萎黄，神疲，倦怠，平素精神抑郁，烦躁易怒，胸胁胀痛，偶有头晕，纳食欠佳，夜寐欠安，便溏，舌质淡红，苔薄白，有齿痕，脉弦滑。病史资料月经史：12 岁月经初潮，经期7天，周期 30 天。末次月经 2013年 7 月7 日，6天净，经量少，经色淡，经前有乳房胀痛，月经来潮后疼痛消失。生育史: 0－0－1－0。辅助检查：女性生殖激素检查：未见异常。B超显示：子宫后位，子宫大小正常，双侧卵巢正常大小，可见多个卵泡，大者直径0.8cm，盆腔未见游离液。西医诊断：继发性不孕症；输卵管不通中医诊断：不孕症；证属肝郁脾虚。治法：疏肝解郁，养血健脾。处方：腹针：引起归元、开四关、上风湿点等。                   体针：三阴交、太冲、内关、行间操作手法：毫针针刺，平补平泻，每次留针30min，隔日一次，10次为一疗程。二诊（8月12日）：末次月经8月9日，未净，量适中，经色好转，嘱暂停针灸治疗，经后继续针刺治疗。三诊（8月30日）：末次月经8月9日，经前胸痛症状好转，月经量较之前增多，色可。8月25日B超显示：内膜厚1.1cm，右卵巢内最大卵泡1.8x1.2cm。8月27排卵试纸检验，已排卵。针灸治疗在疏肝健脾基础上侧重补肾，行补法。四诊（11月5日）：9月15日查尿妊娠试验阳性。11月3日B超示：宫内孕，可见胎芽。 案例3周某，女，30岁。初诊日期：2012年6月24日。主诉：继发不孕4年。现病史：患者四年前人工流产术后，4年未避孕未孕，曾在外院治疗一余年，具体不详，未孕，配偶精液常规正常。视其面色晦暗，平素有纳差，形寒肢冷，腰酸腿软，性欲低弱，大便不实，舌质淡，苔薄白，脉细沉。病史资料月经史：月经15岁初潮，5天净，周期30-33天，量少，色紫，有血块，无痛经。末次月经：2012年6月15日，月经量尚可，色白带量稍多，微黄，无臭味。生育史: 0－0－1－0。辅助检查：盆腔造影：双输卵管通畅。性激素LH、FSH、PRL、E2、P、T正常。BBT双相。西医诊断：继发不孕症。中医诊断：不孕症，证属肾阳亏虚。治法：温肾补气养血，调补冲任处方：腹针：引气归元、开四关、关元下、气穴等。      体针：三阴交、太溪、然谷      艾灸：隔姜灸神阙操作手法：毫针针刺，补法，每次留针30min，隔日一次，10次为一疗程。二诊（7月3日）：仍感纳差，手足冷及性欲均有改善，在补肾基础上佐以补气活血针灸处方。三诊（9月10日）：患者纳差，手足冷，腰酸腿软症状好转，末次月经8月12日，量色可，无痛经，少许血块。继续之前针灸治疗，在不同月经周期给予不同的针刺处方及补泻手法。四诊（10月22）：末次月经：9月15日，查尿妊娠试验阳性，诊为早孕，告之孕期宜忌，注意生活调摄。 案例4张某，女，29岁。初诊时间：2012年3月11日。主诉：经行腹痛5年，原发性不孕3年。现病史：结婚3年，未避孕，配偶查精液常规正常。5年前开始出现痛经，每次月经来潮则小腹剧烈疼痛，甚至恶心呕吐，服用止痛片尚能缓解，结婚后进行腹痛加剧，发作时疼痛难忍，伴肛门下坠感，腰痛，服用止痛片不能缓解，月经量少，色紫黯，有血块。在外院行腹腔镜查诊断为“子宫内膜异位症”，曾用西药激素治疗未效。今来我院就诊，视其面容青白，舌质黯，边有瘀点，苔薄，脉弦涩。病史资料月经史：13岁月经初潮，6天净，周期30~50天，量适中，色可，时有血块。末次月经2012年3月2日，月经量少，色黯，有血块，伴痛经。生育史: 0－0－0－0。辅助检查：B超提示：子宫内膜异位症。西医诊断：子宫内膜异位症，不孕症中医诊断：不孕症，痛经。证属瘀滞胞宫。治则：活血化瘀，调经止痛。处方：处方：腹针：引气归元、开四关、水道等。            体针：三阴交、血海、足三里操作手法：操作手法：诸穴用毫针刺，平补平泻          或补泻兼施。每次留针30分钟，隔日1次，          10次为1疗程。二诊（4月15日）：末次月经4月1日，5天净，月经量少，色偏暗，有少许血块，经行腹痛较前有好转，继续前治疗方案，嘱忌生冷。三诊（5月28日）：末次月经5月3日，6天净，经量较前增多，少许腹痛，此时为经前期，治以活血化瘀针灸处方，以促进经血下行。四诊（6月16日）：末次月经6月2日，量中，色可，血块少许，痛经症状明显好转，测基础体温尚未上升，为经间期，针灸处方以补肾活血化瘀并用，促进排卵。五诊（8月6日）：诸证好转，嘱改善生活方式，保持心情愉悦，现月经后期两月未至，查尿妊娠试验阳性。B超提示早孕。体会       冲为血海，任主胞胎，冲任二脉和足厥阴肝经相通，而隶属于肝，肝之疏泄可调节冲任二脉的生理活动，所以肝的疏泄功能对妇女经、带、胎、产等特殊生理活动具有重要的调节作用。所以针刺主要以疏肝为主，并且根据月经周期不同，辩证取穴，达到刺至病所的作用。